lunes, 15 de agosto de 2011

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN DRENAJE PLEURAL


Introducción

Se denomina drenaje pleural a un sistema hermético que, mediante uno o varios tubos conectados, que se ubican en pleura y mediastino, facilita la eliminación y recolección de contenido líquido o gaseoso y, de esta forma, impide la acumulación de dichos fluidos, facilita la reexpansión pulmonar y favorece la dinámica respiratoria. El sistema cuenta con una válvula unidireccional, que permite la salida del contenido e impide la entrada de aire desde el ambiente.

Anatomía y fisiología del espacio pleural

El mediastino es un compartimento anatómico situado en la parte central del tórax, entre ambas pleuras, donde se encuentran el corazón, la tráquea y el esófago. La pleura es una membrana serosa de células mesoteliales derivadas del mesodermo, cuyos límites son los dos campos que cubren ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torácica; se divide en dos hojas, la pleura parietal, que es la capa más externa, en contacto con la caja torácica, y la pleura visceral, que es la capa más interna, en contacto con los pulmones. Entre estas dos pleuras se crea un espacio virtual donde está el líquido pleural, que es un líquido seroso secretado por las células mesoteliales, cuya función es lubricar y evitar la fricción entre dichas capas durante los movimientos respiratorios. La producción normal de líquido pleural fluctúa entre 0,1 y 0,2 ml por kilo de peso, unos 15 ml, aproximadamente; este líquido es drenado o absorbido por un sistema de orificios, o estomas, que van hacia las lagunas y ganglios linfáticos.

La presión intrapleural normal es negativa: durante la inspiración fluctúa entre -4 y -8 cm de agua y durante la espiración, entre -2 y -4 cm de agua. Diversos factores modifican la presión intrapleural, entre ellos las características y profundidad de los movimientos respiratorios, el estado del pulmón, el estado de la caja torácica y las características del diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae y desciende, los músculos intercostales se contraen y elevan la parrilla costal, aumentan los diámetros internos de la caja torácica y se origina una presión negativa en el espacio pleural; el aire entra debido a la distensión del tejido elástico pulmonar, el cual, al final de la inspiración comienza a contraerse, provocando la espiración.

La pleurotomía, procedimiento mediante el cual se establece una comunicación entre la cavidad pleural y el exterior, mediante un tubo o drenaje pleural, tiene las siguientes indicaciones: neumotórax espontáneo, que puede ser primario, en pulmón previamente sano, o secundario, en pulmón con patología preexistente; neumotórax traumático, debido a golpe, barotrauma o lesión; neumotórax iatrogénico, secundario a procedimientos como instalación de catéter venoso central, biopsia pulmonar o ventilación mecánica; neumotórax a tensión; hemotórax; quilotórax; empiema; y posterior a cirugía torácica, sea toracotomía o esternotomía.

Sistemas de drenaje

El sistema de drenaje se divide en dos partes: la primera parte es el dren de tórax, que comprende el tubo pleural, o tubo torácico, que se introduce en la cavidad pleural y tiene unos orificios situados en la parte más cercana al paciente, lo que favorece la liberación de coágulos y evita que se ocluya el sistema; esta sonda o tubo pleural se ubica en la cavidad pleural y permite restablecer la presión negativa, con lo que el pulmón colapsado se vuelve a expandir. El dren de tórax se une a un sistema de frascos o a un sistema de drenaje desechable.

La segunda parte es la unidad de drenaje torácico en sí, que es un sistema de aspiración fundamentado en un sello de agua, compuesto por tres cámaras: cámara recolectora, cámara de sello de agua y cámara de control de aspiración.

La cámara recolectora es un compartimento graduado que recoge el líquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se está drenando, la velocidad con que se drena y sus características: si es purulento, hemático o serohemático.

La cámara de sello de agua actúa como una válvula unidireccional, que permite la salida de aire desde el espacio pleural; en el sistema de frascos, se debe verificar que la varilla esté siempre 2 cm bajo el nivel del agua y en el sistema desechable es la segunda cámara, cuyo nivel de agua también debe estar a -2 cm.

La cámara de control de aspiración regula la intensidad de la aspiración, que en el sistema desechable está dada por el nivel de agua de la tercera cámara, no por la fuente externa de aspiración; un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiración externa está correctamente conectada; el nivel de aspiración se debe mantener entre -8 y -2. En el sistema de frascos, el control de aspiración está dado por una varilla graduada que está en el segundo frasco.

Existe un sistema en que la cámara recolectora está incorporada al sello de agua, tiene el control de aspiración y un tercer frasco que es el protector de la fuente de aspiración externa. El sistema tiene una válvula de descarga de presión negativa, que se acciona en forma manual en el momento en que se detecta un aumento de la presión negativa intratorácica; esto, porque en la cámara de sello de agua hay fluctuaciones normales, dadas por la respiración del paciente, que van desde -8 a -2; cuando en la cámara de sello de agua se detecta un aumento excesivo de la presión negativa intratorácica, se puede descomprimir el sistema presionando dos o tres veces la válvula, con lo que se elimina el exceso de presión negativa y el paciente puede ventilar mejor.

También existe la válvula de control de aspiración, que se abre y cierra la aspiración desde el drenaje; para comprobar que la tercera cámara, que es la de control de aspiración, cumple con lo que se ha indicado, se cierra esta válvula y se mide la cantidad de líquido que hay en la cámara, que se puede ir perdiendo por evaporación y se debe mantener entre 8 y 10 cm de agua.

Otro sistema es la válvula de Heimlich, un sistema de válvulas unidireccional que se utiliza en neumotórax de bajo flujo de drenaje, aunque en el Instituto Nacional del Tórax también hay experiencia con el uso de este sistema en pacientes con derrame pleural de origen neoplásico. Este método tiene la ventaja de que se puede usar en forma ambulatoria, lo que otorga mayor movilidad a los pacientes. Finalmente, el sistema cuenta con la válvula de escape, a través de la cual el paciente puede eliminar el exceso de aire, en caso de que esté drenando aire; si el contenido es fluido, en la parte inferior del recolector hay un tubo por donde se puede eliminar.

Cuidados de enfermería

La instalación de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas condiciones de asepsia y antisepsia; en el Instituto Nacional del Tórax este procedimiento se realiza en pabellón quirúrgico, nunca en sala ni en una unidad de cuidados intermedios; el personal debe tener experiencia en el procedimiento y siempre se debe realizar un control radiológico posterior a la instalación del tubo pleural.

Se debe verificar con frecuencia que los apósitos estén limpios y secos; se debe revisar periódicamente la cámara recolectora, consignando la cantidad del contenido drenado, la velocidad y las características de los fluidos; es importante marcar la cantidad de líquido drenado en forma diaria, y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en el postoperatorio inmediato los drenajes se miden cada hora, para pesquisar precozmente las posibles complicaciones; se debe informar de inmediato si el contenido de líquido hemático es superior a 150 ml/hora, ya que lo más probable es que haya un vaso sangrante.

Es importante llevar los registros de enfermería, ya que lo que no se ha registrado se considera como no realizado: es importante verificar que el recipiente del drenaje esté bajo el nivel del tórax y en posición vertical; no se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente; se debe verificar el nivel de agua de la cámara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se debe comprobar que la varilla de la cámara de control de aspiración esté 2 cm bajo el nivel de la cámara de sello de agua; si aumenta el nivel dentro de la cámara de sello de agua, es decir, si aumenta la presión intratorácica durante la fluctuación respiratoria, se puede recurrir a la válvula de escape, presionándola dos o tres veces para eliminar el exceso de aire.

La aspiración continua del drenaje está indicada en todos los pacientes, porque ayuda a una recuperación precoz y favorece que el pulmón se reexpanda con más rapidez y que el contenido de la cavidad se drene en forma más rápida. La aspiración continua no está indicada cuando se realizan procedimientos de pleurodesis o sellados con talco, para no aspirar el contenido del sellado; generalmente no se conecta a aspiración continua, al menos durante las seis primeras horas posteriores al procedimiento. En las neumonectomías el drenaje se debe mantener pinzado, para evitar el desplazamiento mediastínico y evitar el colapso del otro pulmón. La aspiración se mide por el nivel de flujo en la cámara y, en el sistema de frascos, por la varilla graduada; hay que observar siempre el burbujeo, que debe ser suave y permanente.

Finalmente, se debe revisar los apósitos de las heridas operatorias de la pleurotomía y observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la posición de la tela, comprobando que esté bien fijada a la piel; se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los puntos de fijación. 

Complicaciones

La obstrucción del tubo de drenaje es una de las complicaciones más frecuentes del sistema de drenaje pleural. Es importante pesquisarla precozmente, a través de las siguientes acciones de enfermería: observar continuamente el sitio de inserción y conexión; comprobar que el tubo no esté acodado, sea en el paciente, en el trayecto del sistema o en la unidad de drenaje torácico; comprobar la permeabilidad del tubo, evaluando la oscilación del líquido en la cámara del sello de agua durante los movimientos respiratorios; no pinzar el tubo pleural, a menos que haya extravasación de contenido y sea necesario cambiar la unidad de drenaje torácico, o si se detecta contaminación; en este caso, hay que realizar el cambio rápidamente, para evitar la acumulación de líquido o aire en la cavidad. El fluido escaso o nulo puede indicar la presencia de coágulos en el tubo de drenaje; esto era frecuente con el antiguo sistema de frascos, porque las conexiones eran poco flexibles y había que “ordeñar” los drenajes, práctica que no es recomendable porque se altera la presión intratorácica. En la actualidad, los sistemas de drenaje torácico tienen conexiones más flexibles y de mayor diámetro, de modo que no se obstruyen con tanta frecuencia, pero si no se observa flujo se puede pedir al paciente que tosa: si fluctúa el sello de la cámara de agua, es posible que el drenaje esté ocluido, lo que puede ocurrir a nivel del segmento pleural, durante el trayecto o en la unidad de drenaje.

La desconexión y retiro accidental del tubo pleural es la segunda complicación más frecuente. Para prevenirla, se debe observar constantemente el sistema de drenaje y la mecánica respiratoria, saturación y frecuencia respiratoria del paciente. El tubo pleural se debe fijar en cuanto sale el paciente del pabellón y se traslada a sala; el drenaje se debe fijar con tela adhesiva a la piel del paciente, no a la baranda ni a la cama. Es importante vigilar constantemente el sitio de inserción del tubo y el punto de fijación, además de valorar el estado de conciencia del paciente, porque es frecuente que éste se desoriente y salga caminando con todo el sistema de drenaje. En caso de retiro del tubo, se debe colocar en forma inmediata un apósito compresivo y realizar un control radiológico. Los pacientes salen de pabellón bajo el efecto de la anestesia, pero en cuanto se recuperan de ésta se les debe explicar que tienen un drenaje, en qué consiste, porqué no se debe salir ni desconectar y los cuidados que requiere.

El enfisema subcutáneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es probable que se deba aumentar la aspiración, o tal vez se necesite un segundo tubo, o bien los orificios de la sonda pleural quedaron en la pared torácica y hay que retirar el tubo. Es importante evaluar la integridad de la piel cercana al sitio de inserción, valorar la magnitud y la progresión del enfisema, controlar los parámetros respiratorios y disminuir la ansiedad que produce al paciente el sentir las burbujas de aire en el cuerpo. Hay que valorar el burbujeo dentro de la cámara de sello de agua, porque aquí es donde se elimina el aire. En el caso del neumotórax, una vez que el pulmón se reexpande el drenaje no debe seguir dando aire en la cámara del sello de agua; si hay una fuga aérea persistente, como se denomina a la salida de aire que persiste por más de tres a cuatro días, se debe sospechar la presencia de una fístula broncopleural.

El dolor también es una complicación frecuente. El objetivo terapéutico es disminuir el dolor y las acciones de enfermería consisten en valorar su intensidad y administrar analgésicos según prescripción médica. Es muy importante iniciar la movilización precoz del paciente, lo que a veces es difícil, porque éste se puede quejar de dolor, se puede tornar irritable o bien, se pueden desconectar los frascos o el sistema de drenaje; pero se debe insistir en ello, porque con esta medida el paciente se recupera en forma más rápida. Hay que mover los tubos y la unidad de drenaje torácico con precaución, aplicar la escala de dolor, aplicar kinesiterapia respiratoria e incentivar al paciente para que se movilice y se levante; lo anterior favorece también que el contenido drene rápido y se retiren en forma precoz los tubos. En general, los drenajes pleurales se mantienen durante a 4 a 5, dependiendo de la patología.

Resumen

  • El manejo del drenaje pleural es responsabilidad de enfermería.
  • El cuidado diario consiste en mantener una observación constante del sistema, pesquisar y predecir las probables complicaciones y evitar maniobras inapropiadas: nunca elevar el sistema por sobre el paciente, nunca pinzar, nunca ordeñar.
  • El conocimiento adecuado del sistema evitará las complicaciones y el principal beneficiado será el paciente.